En la práctica clinica.

 

CASO CLINICO.

Antecedentes

Masculino, 35 años, quien acude por primera vez a la consulta por infección crónica por VIH diagnósticada hace un mes durante internamiento por neumonía intersticial atribuida a Pneumocystis jirovecci. El paciente refiere pérdida ponderal de 15 Kg en los últimos tres meses, con evacuaciones líquidas sin moco, ni sangre, desde hace un mes, con hasta 4 deposiciones por día.

Exploración Física

El paciente se encuentra en la exploración física adelgazado, bien hidratado, con palidez tegumentaria ++, con peso de 45 Kg, una talla de 168 cm, con una tensión arterial de 100/60 mmHg, se halla bien hidratado, con frecuencia cardiaca de 70 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 19 respiraciones por minuto, con temperatura de 36.5 °C, pupilas sin alteracionesm vision normal, oidos, nariz y garganta normales, cuello sin adenomegalias ni masas, axilas sin alteraciones se halla con ruidos cardiacos y respiratorio normales,  abdomen y extremidades sin datos de relevancia.

Laboratorio.

PCR para ARN de VIH-1 en plasma 800,000 copias/mL, 

Recuento de linfocitos TCD4+ de 35 células/mm3,

El paciente presenta hemoglobina de 10.3 g/L, hematócrito de 35%, plaquetas de 110000.

Glucosa de 112 mg/dL, urea de 35 mg/dL, creatinina de 1.3 mg/dL, AST de 95 UI/L, ALT de 46 UI/L, fosfatasa alcalina de 115 UI/L, GGT de 112, albúmina de 2.8 g/L. Radiografia de tórax normal.

Evolución

 

Se decidió iniciar profilaxis con Trimetroprim-sulfametoxazol, y tratamiento antirretroviral con efavirenz/emtricitabina/tenofovir. A las dos semanas el paciente presenta erupción en tronco, abdomen y extremidades caracterizado por lesiones maculares y maculopapulares, pruruginosas, por lo que acude a consulta, se decide el uso de prednisona 20 mg diarios por 5 días y se suspende el TMP-SMX, con mejoría de los síntomas.  Presenta fiebre a la semana de hasta 39°C vespertina, acompañada con diaforesis, con aumento de los  crecimientos ganglionares, con dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho. Se realiza USG abdominal que muestra hepatomegalia, sin lesiones focales. Se realiza biopsia excisional de ganglio cervical que en donde se halla necrosis caseosa, a la histología se demuestra granuloma con tinciones poristivas para tuberculosis.

Histología de ganglio cervical con granuloma.

Preguntas

1.-¿El diagnóstico mas probable en este paciente es?

A) Falla virologica al tratamiento

B) Síndrome inflamatorio por reconstitución inmune con Tuberculosis ganglionar

C) Probable linfoma

D) Resistencia primaria trasmitida

2.-El tratamiento para esta condicion sería:

A) Prednisona 1 mg/Kg por día

B) Cambio de efavirenz por un inhibidor de la proteasa

C) Tratamiento antifímico

D) Realizacion de genotipo para evaluar la resistencia a antirretrovirales.

3.-El uso concomitante de tratamiento antituberculoso basado en rifampicina,  tiene interacción relevante con los inhibidores de proteasa, por la siguiente razon:

A) Incremento de la toxicidad de rifampicina por induccion de CYP3A4 por inhibidores de proteasa

B) Decremento importante de los niveles de inhibidor de proteasa por induccion de CYP3A por rifampicina.

C) Acción sinérgica del ritonavir con la rifampicina  con hepatotoxicidad

D) Incremento delevante de los niveles de inhibidores de proteasa con aumento de toxicidad.

4.-En caso sindrome de reconstitución inmune por tuberculosis, con tratamiento antirretroviral y antifimico establecidos, la siguiente accion es adecuada:

A)Suspender tratamiento antirretroviral para dar tratamiento antifimico por cuatro semanas y despues reiniciar antirretrovirales.

B) Suspender tratamiento antifimico, y mantener tratamiento antirretroviral, por seis semanas y despues iniciar antifimicos.

C) Mantener ambos tratamientos simultaneamente

D) De acuerdo al nivel de linfocitos TCD4+ diferir el tratamiento antirretroviral.