En la práctica clínica

Caso clínico

En esta ocasión les presentamos el caso de un paciente masculino de 41 años, con diagnóstico de infección por VIH diagnosticada hace 15 años debutando con toxoplasmosis cerebral, que dejó hemiparesia derecha y disartria como secuelas, con tratamiento antirretroviral con nevirapina y emtricitabina/ tenofovir, con último PCR ARN de VIH del mes de mayo con < 20 copias/mL, recuento de linfocitos TCD4+ de 1150 células/mm3, el cual inicio hace tres meses semanas con dificultad para concentrarse, anosognosia visual, deficit visual, por lo que acudió a consulta.

En la practica clínica

Caso clínico

En esta ocasión les presentamos el caso de un paciente masculino de 25 años, con diagnóstico de infección por VIH diagnosticada hace 7 años, con tratamiento antirretroviral con atazanavir, ritonavir y emtricitabina/ tenofovir, con último PCR ARN de VIH del mes de mayo con < 20 copias/mL, recuento de linfocitos TCD4+ de 546 células/mm3, el cual inicio hace cuatro semanas con nausea, vómito e intolerancia a la ingesta inicialmente de alimentos sólidos, con pérdida ponderal de 5 Kg, dolor epigástrico sin otros síntomas.

A la exploración el paciente se encuentra despierto, orientado, buenas condiciones en general tensión arterial de 110/70 mmHg, frecuencia cvardiaca de 70 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de  19 respiraciones por minuto, temperatura de 37°C, peso de 63 Kg. y talla de 1.70 m. Se halla con cavidad oral bien hidratada, mucosa oral y faringe de aspecto normal,cuello sin adenomeaglias ni masas, tórax normolineo, con amplexion y amplexación conservados, ruidos cardiacos ritmicos de buen tono, sin agregados,área pulmonar sin alteraciones, abdomen plano deprimible, peristálsis presente, no se palpan visceromegalias ni masas, se presenta dolor a nivel de punto epigástrico, resto de exploración normal.

Se realizó una serie esofago gastro duodenal, en donde se observó limitación importante del paso de medio de contraste a nivel del duodeno.  (figura 1)

 Figura 1.- Se observa estrechamiento a nivel duodenal con limitacion importante en el paso del medio de contraste

Al paciente se le realizó una panendoscopia en donde se observó, estrechamiento a nivel duodenal importante

 

Se tomaron  biopsias de la lesion sospechosa, diagnósticandose un linfoma de células B grandes, se  solicito inmunohistoquimica y se envio al servicio de Hematología para recibir quimioterapia

Linfoma asociado con VIH

Las personas infectadas con VIH tienen un riesgo aumentado de linfoma. Aunque las personas con VIH a menudo padecen de formas agresivas de linfoma, como el linfoma difuso de células B grandes, el linfoma primario del sistema nervioso central, o linfoma de Burkitt, sus pronósticos han mejorado considerablemente en los últimos años. El uso de terapia antiretroviral altamente activa (HAART) para tratar el VIH ha ayudado a los pacientes a toleren mejor la quimioterapia.

El problema principal en el pasado consistió en que los pacientes infectados con VIH tienden a presentar bajos recuentos sanguíneos, lo que hace difícil tratarlos con ciclos completos de quimioterapia. Este problema se ha estado resolviendo en algo mediante el uso de HAART y por el uso de medicamentos para ayudar al organismo del paciente a producir nuevas células sanguíneas. Aun así, los médicos administran quimioterapia cuidadosamente, y vigilan minuciosamente los recuentos sanguíneos.

La mayoría de los expertos cree que el pronóstico para la persona con linfoma asociado con VIH depende tanto de la infección con VIH como del linfoma. La terapia moderna contra el VIH puede a menudo controlar la deficiencia inmunológica en los pacientes de sida. Por lo tanto, el pronóstico para esos pacientes que padecen linfoma ha mejorado. El tratamiento del linfoma en sí depende del tipo específico de linfoma.

Linfoma difuso de células B grandes

 

En la mayoría de los casos, el tratamiento para el linfoma difuso de células B grandes es quimioterapia, por lo general con un régimen de cuatro medicamentos que se conocen como CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona), más el anticuerpo monoclonal rituximab. Este régimen, conocido como R-CHOP, usualmente se administra por alrededor de seis meses.

Si el linfoma está en etapa I o II (es decir, si está limitado a uno o dos grupos de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma), se pudiera añadir radioterapia a las áreas de los ganglios linfáticos junto con el tratamiento R-CHOP. Si se administra radiación, entonces el tiempo del tratamiento con el R-CHOP puede ser reducido a aproximadamente 2 a 3 meses. Algunas veces si la masa del linfoma es grande, se pudiera agregar radiación después de un ciclo completo (alrededor de seis meses) de tratamiento con R-CHOP.

Para los linfomas en la etapa III o IV, la mayoría de los médicos administrarán R-CHOP por alrededor de seis meses como tratamiento de primera línea, aunque algunos médicos pudieran preferir administrar otros regímenes de quimioterapia. Las personas con linfoma en ciertas localizaciones (como los senos o los testículos) a menudo también se les administran quimioterapia para tratar el cerebro y la médula espinal. 

Linfoma extraganglionar de zona marginal de células B de tipo linfomas de tejido linfático asociado con la mucosa (MALT)

 

El tipo más común, el linfoma gástrico (estómago), se cree ocurre como resultado de una infección crónica con H. pylori. Debido a esto, el tratamiento es distinto para los linfomas gástricos que para los demás linfomas de este grupo.

Para los linfomas gástricos MALT en sus etapas iniciales (etapas I y II) en personas que dieron positivo a H. pylori, el tratamiento a menudo consiste en antibióticos junto con inhibidores de la bomba de protones, los cuales son medicamentos que bloquean la secreción de ácido en el estómago. Por lo general, los medicamentos se administran por 10 a 14 días, y puede repetirse después de varias semanas. Luego, se repite en ciertos intervalos el examen del revestimiento del estómago usando una gastroscopia (un tubo flexible que tiene lentes se pasa por la garganta) para determinar si la H. pylori ha desaparecido y si el linfoma ha disminuido en tamaño. Aproximadamente dos de cada tres de estos linfomas desaparece completamente con tratamiento de antibióticos, pero algunas veces toma varios meses para que sea eficaz. En los casos donde sea necesario aliviar los síntomas antes de que los antibióticos comiencen a surtir efecto o donde los antibióticos no reducen el linfoma, a menudo la radioterapia al área es el tratamiento preferido. Otra opción puede ser el anticuerpo monoclonal rituximab.

Para los linfomas gástricos MALT en sus etapas iniciales (etapas I y II) en personas que dieron negativo a H. pylori, el tratamiento usualmente consiste en radioterapia al estómago o rituximab.

Para los linfomas gástricos MALT más avanzados (etapa III o IV), los cuales son poco comunes, el tratamiento a menudo es similar al que se emplea para el linfoma folicular (vea información anterior). A los linfomas que no están creciendo rápidamente se les puede dar seguimiento sin tratamiento inmediato. Si el linfoma es grande, causa síntomas o está creciendo, se puede administrar radioterapia al estómago o quimioterapia. Los medicamentos que se utilizan son los mismos que los que se usan contra el linfoma folicular, y puede incluir agentes sencillos como el clorambucilo o la fludarabina, o combinaciones como CVP, a menudo junto con rituximab.

Para los linfomas MALT que comienza en otras partes del cuerpo aparte del estómago (linfomas no gástricos), el tratamiento depende del lugar del linfoma y cuán extenso éste se encuentra. Los linfomas en etapa temprana a menudo pueden ser tratados con radiación local. La cirugía puede ser una opción en ciertos lugares (como los pulmones, el seno o la tiroides). Para la enfermedad más avanzada (etapa III o IV), el tratamiento, por lo general, es el mismo que se emplea para el linfoma folicular (vea información anterior).

14°Simposio Internacional de la AMMVIH

Segundo día de actividades del simposio.

Hoy fue el segundo día de actividades del 14° Simposio Internacional de la AMMVIH, por la mañana se presentaron las ponencias de el Dr Stefan Mauss, del Center for HIV and Gastroenterology de la Universidad Heinrich Heine de Düsseldorf, Alemania,  con una ponencia sobre riesgo cardiovascular y dislipidemia en los pacientes con infección por VIH. Posteriormente el Dr. Bruce Hendry del King College de Londres, Inglaterra, disertó acerca de la principales complicaciones renales en el escenario clínico actual de los pácientes con VIH. El Dr Julian Falutz, de la clinica de VIH y metabolismo del Hospital General de Montreal en Canada, presentó una ponencia sobre lipoatrofia y lipohipertrofia, y su abordaje actual. Finalmente la Dra Gabriele Arendt de la Universidad Heinrich Heine en Düsseldorf, Alemania, presentó una ponencia tratando de las alteraciones neurocognitivas asociadas a VIH, y de las complicaciónes infecciosas de la infección por VIH.   Durante el receso se presentaron los trabajos libres en formato de cartel, que permanecerán hasta el día de mañana en el pasillo frente al auditorio donde se presentan las conferencias del simposio.

En el segundo bloque de actividades de la mañana despues de un receso, se presentó un  simposio por el Dr. Stefan Mauss, titulado, "Beneficio del régimen con una sola tableta (STR)", y porteriormente la ponencia del Dr Omar Marín titulada"Rol de los nucleósidos en la terapia individualizada", tras lo cual concluyeron las actividades matutinas de este día. 

Por la tarde se presentó una sesión de casos clínicos interactivos, iniciando por la Dra. Gabriele Arendt, posteriormente el Dr Mauss, seguido por el Dr. Julian Falutz, y finalizó la sesión de casos el Dr. Bruce Hendry, los casos fueron sobre complicaciones neurologicas, cardiovasculares, abordaje geriatríco del paciente cpn VIH y complicaciones renales respectivamente, tras lo cual se dío por concluida la jornada académica del día de hoy.

Dr. Stefan Mauss.

Dr. Bruce Hendry

Dr. Julian Falutz.

Dra. Gabriele Arednt.

Dr. Omar Marín

Caso clinico

       Maculino, 62 años, con infección crónica por VIH diagnósticada en marzo de 2000, en tratamiento con nevirapina 200 mg cada 12 h y emtricitabina/tenofovir 200/300 mg cada 24 horas, con buena adherencia al tratamiento, con ultimo PCR ARN de VIH-1 <20 copias/mL, recuento de linfocitos TCD4+ de 450 células/mm3, el cual tiene historial de hipertensión arterial sistémica diagnóstcada hace dos años en tratamiento con losartan 50 mg cada 24 horas, diabetes mellitus tipo 2 diagnósticada hace cinco años en tratamiento con glibenclamida 5 mg cada 8 horas, cardiopatia isquémica hace dos años, tratada con metoprolol 100 mg cada 12 h y acido acetilsalicilico 150 mg cada 24 h y atorvastatina 40 mg cada 24 h

   

          Laboratorios con perfil de lípidos con triglicéridos de 180 mg/dL, colesterol total de 205 mg/dL, LDL de 130 mg/dL, HDL de 35 mg/dL, glucosa de 130 mg/dL.  El paciente presenta en la siguiente determinacion de PCR para ARN de VIH-1 600 copias/mL, refiriendo buena adherencia al tratamiento, se realiza genotipo con las sigueintes mutaciones de trasncriptasa reversa: 184V y 181C.

Considerando el riesgo cardiovascular del paciente y el patrón de resistencias, ¿cual de los siguientes esquemas elegiria para secuenciar  el tratamiento antirretroviral ?

1.-Efavirenz, emtricitabina/tenofovir

2.-Lopinavir/ritonavir, tenofovir, zidovudina

3.-Atazanavir, ritonavir tenofovir, zidovudina

4.-Darunavir, ritonavir, abacavir/lamivudina

En la práctica clinica.

 

CASO CLINICO.

Antecedentes

Masculino, 35 años, quien acude por primera vez a la consulta por infección crónica por VIH diagnósticada hace un mes durante internamiento por neumonía intersticial atribuida a Pneumocystis jirovecci. El paciente refiere pérdida ponderal de 15 Kg en los últimos tres meses, con evacuaciones líquidas sin moco, ni sangre, desde hace un mes, con hasta 4 deposiciones por día.

Exploración Física

El paciente se encuentra en la exploración física adelgazado, bien hidratado, con palidez tegumentaria ++, con peso de 45 Kg, una talla de 168 cm, con una tensión arterial de 100/60 mmHg, se halla bien hidratado, con frecuencia cardiaca de 70 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 19 respiraciones por minuto, con temperatura de 36.5 °C, pupilas sin alteracionesm vision normal, oidos, nariz y garganta normales, cuello sin adenomegalias ni masas, axilas sin alteraciones se halla con ruidos cardiacos y respiratorio normales,  abdomen y extremidades sin datos de relevancia.

Laboratorio.

PCR para ARN de VIH-1 en plasma 800,000 copias/mL, 

Recuento de linfocitos TCD4+ de 35 células/mm3,

El paciente presenta hemoglobina de 10.3 g/L, hematócrito de 35%, plaquetas de 110000.

Glucosa de 112 mg/dL, urea de 35 mg/dL, creatinina de 1.3 mg/dL, AST de 95 UI/L, ALT de 46 UI/L, fosfatasa alcalina de 115 UI/L, GGT de 112, albúmina de 2.8 g/L. Radiografia de tórax normal.

Evolución

 

Se decidió iniciar profilaxis con Trimetroprim-sulfametoxazol, y tratamiento antirretroviral con efavirenz/emtricitabina/tenofovir. A las dos semanas el paciente presenta erupción en tronco, abdomen y extremidades caracterizado por lesiones maculares y maculopapulares, pruruginosas, por lo que acude a consulta, se decide el uso de prednisona 20 mg diarios por 5 días y se suspende el TMP-SMX, con mejoría de los síntomas.  Presenta fiebre a la semana de hasta 39°C vespertina, acompañada con diaforesis, con aumento de los  crecimientos ganglionares, con dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho. Se realiza USG abdominal que muestra hepatomegalia, sin lesiones focales. Se realiza biopsia excisional de ganglio cervical que en donde se halla necrosis caseosa, a la histología se demuestra granuloma con tinciones poristivas para tuberculosis.

Histología de ganglio cervical con granuloma.

Preguntas

1.-¿El diagnóstico mas probable en este paciente es?

A) Falla virologica al tratamiento

B) Síndrome inflamatorio por reconstitución inmune con Tuberculosis ganglionar

C) Probable linfoma

D) Resistencia primaria trasmitida

2.-El tratamiento para esta condicion sería:

A) Prednisona 1 mg/Kg por día

B) Cambio de efavirenz por un inhibidor de la proteasa

C) Tratamiento antifímico

D) Realizacion de genotipo para evaluar la resistencia a antirretrovirales.

3.-El uso concomitante de tratamiento antituberculoso basado en rifampicina,  tiene interacción relevante con los inhibidores de proteasa, por la siguiente razon:

A) Incremento de la toxicidad de rifampicina por induccion de CYP3A4 por inhibidores de proteasa

B) Decremento importante de los niveles de inhibidor de proteasa por induccion de CYP3A por rifampicina.

C) Acción sinérgica del ritonavir con la rifampicina  con hepatotoxicidad

D) Incremento delevante de los niveles de inhibidores de proteasa con aumento de toxicidad.

4.-En caso sindrome de reconstitución inmune por tuberculosis, con tratamiento antirretroviral y antifimico establecidos, la siguiente accion es adecuada:

A)Suspender tratamiento antirretroviral para dar tratamiento antifimico por cuatro semanas y despues reiniciar antirretrovirales.

B) Suspender tratamiento antifimico, y mantener tratamiento antirretroviral, por seis semanas y despues iniciar antifimicos.

C) Mantener ambos tratamientos simultaneamente

D) De acuerdo al nivel de linfocitos TCD4+ diferir el tratamiento antirretroviral.