En la practica clínica

Caso clínico

En esta ocasión les presentamos el caso de un paciente masculino de 25 años, con diagnóstico de infección por VIH diagnosticada hace 7 años, con tratamiento antirretroviral con atazanavir, ritonavir y emtricitabina/ tenofovir, con último PCR ARN de VIH del mes de mayo con < 20 copias/mL, recuento de linfocitos TCD4+ de 546 células/mm3, el cual inicio hace cuatro semanas con nausea, vómito e intolerancia a la ingesta inicialmente de alimentos sólidos, con pérdida ponderal de 5 Kg, dolor epigástrico sin otros síntomas.

A la exploración el paciente se encuentra despierto, orientado, buenas condiciones en general tensión arterial de 110/70 mmHg, frecuencia cvardiaca de 70 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de  19 respiraciones por minuto, temperatura de 37°C, peso de 63 Kg. y talla de 1.70 m. Se halla con cavidad oral bien hidratada, mucosa oral y faringe de aspecto normal,cuello sin adenomeaglias ni masas, tórax normolineo, con amplexion y amplexación conservados, ruidos cardiacos ritmicos de buen tono, sin agregados,área pulmonar sin alteraciones, abdomen plano deprimible, peristálsis presente, no se palpan visceromegalias ni masas, se presenta dolor a nivel de punto epigástrico, resto de exploración normal.

Se realizó una serie esofago gastro duodenal, en donde se observó limitación importante del paso de medio de contraste a nivel del duodeno.  (figura 1)

 Figura 1.- Se observa estrechamiento a nivel duodenal con limitacion importante en el paso del medio de contraste

Al paciente se le realizó una panendoscopia en donde se observó, estrechamiento a nivel duodenal importante

 

Se tomaron  biopsias de la lesion sospechosa, diagnósticandose un linfoma de células B grandes, se  solicito inmunohistoquimica y se envio al servicio de Hematología para recibir quimioterapia

Linfoma asociado con VIH

Las personas infectadas con VIH tienen un riesgo aumentado de linfoma. Aunque las personas con VIH a menudo padecen de formas agresivas de linfoma, como el linfoma difuso de células B grandes, el linfoma primario del sistema nervioso central, o linfoma de Burkitt, sus pronósticos han mejorado considerablemente en los últimos años. El uso de terapia antiretroviral altamente activa (HAART) para tratar el VIH ha ayudado a los pacientes a toleren mejor la quimioterapia.

El problema principal en el pasado consistió en que los pacientes infectados con VIH tienden a presentar bajos recuentos sanguíneos, lo que hace difícil tratarlos con ciclos completos de quimioterapia. Este problema se ha estado resolviendo en algo mediante el uso de HAART y por el uso de medicamentos para ayudar al organismo del paciente a producir nuevas células sanguíneas. Aun así, los médicos administran quimioterapia cuidadosamente, y vigilan minuciosamente los recuentos sanguíneos.

La mayoría de los expertos cree que el pronóstico para la persona con linfoma asociado con VIH depende tanto de la infección con VIH como del linfoma. La terapia moderna contra el VIH puede a menudo controlar la deficiencia inmunológica en los pacientes de sida. Por lo tanto, el pronóstico para esos pacientes que padecen linfoma ha mejorado. El tratamiento del linfoma en sí depende del tipo específico de linfoma.

Linfoma difuso de células B grandes

 

En la mayoría de los casos, el tratamiento para el linfoma difuso de células B grandes es quimioterapia, por lo general con un régimen de cuatro medicamentos que se conocen como CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona), más el anticuerpo monoclonal rituximab. Este régimen, conocido como R-CHOP, usualmente se administra por alrededor de seis meses.

Si el linfoma está en etapa I o II (es decir, si está limitado a uno o dos grupos de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma), se pudiera añadir radioterapia a las áreas de los ganglios linfáticos junto con el tratamiento R-CHOP. Si se administra radiación, entonces el tiempo del tratamiento con el R-CHOP puede ser reducido a aproximadamente 2 a 3 meses. Algunas veces si la masa del linfoma es grande, se pudiera agregar radiación después de un ciclo completo (alrededor de seis meses) de tratamiento con R-CHOP.

Para los linfomas en la etapa III o IV, la mayoría de los médicos administrarán R-CHOP por alrededor de seis meses como tratamiento de primera línea, aunque algunos médicos pudieran preferir administrar otros regímenes de quimioterapia. Las personas con linfoma en ciertas localizaciones (como los senos o los testículos) a menudo también se les administran quimioterapia para tratar el cerebro y la médula espinal. 

Linfoma extraganglionar de zona marginal de células B de tipo linfomas de tejido linfático asociado con la mucosa (MALT)

 

El tipo más común, el linfoma gástrico (estómago), se cree ocurre como resultado de una infección crónica con H. pylori. Debido a esto, el tratamiento es distinto para los linfomas gástricos que para los demás linfomas de este grupo.

Para los linfomas gástricos MALT en sus etapas iniciales (etapas I y II) en personas que dieron positivo a H. pylori, el tratamiento a menudo consiste en antibióticos junto con inhibidores de la bomba de protones, los cuales son medicamentos que bloquean la secreción de ácido en el estómago. Por lo general, los medicamentos se administran por 10 a 14 días, y puede repetirse después de varias semanas. Luego, se repite en ciertos intervalos el examen del revestimiento del estómago usando una gastroscopia (un tubo flexible que tiene lentes se pasa por la garganta) para determinar si la H. pylori ha desaparecido y si el linfoma ha disminuido en tamaño. Aproximadamente dos de cada tres de estos linfomas desaparece completamente con tratamiento de antibióticos, pero algunas veces toma varios meses para que sea eficaz. En los casos donde sea necesario aliviar los síntomas antes de que los antibióticos comiencen a surtir efecto o donde los antibióticos no reducen el linfoma, a menudo la radioterapia al área es el tratamiento preferido. Otra opción puede ser el anticuerpo monoclonal rituximab.

Para los linfomas gástricos MALT en sus etapas iniciales (etapas I y II) en personas que dieron negativo a H. pylori, el tratamiento usualmente consiste en radioterapia al estómago o rituximab.

Para los linfomas gástricos MALT más avanzados (etapa III o IV), los cuales son poco comunes, el tratamiento a menudo es similar al que se emplea para el linfoma folicular (vea información anterior). A los linfomas que no están creciendo rápidamente se les puede dar seguimiento sin tratamiento inmediato. Si el linfoma es grande, causa síntomas o está creciendo, se puede administrar radioterapia al estómago o quimioterapia. Los medicamentos que se utilizan son los mismos que los que se usan contra el linfoma folicular, y puede incluir agentes sencillos como el clorambucilo o la fludarabina, o combinaciones como CVP, a menudo junto con rituximab.

Para los linfomas MALT que comienza en otras partes del cuerpo aparte del estómago (linfomas no gástricos), el tratamiento depende del lugar del linfoma y cuán extenso éste se encuentra. Los linfomas en etapa temprana a menudo pueden ser tratados con radiación local. La cirugía puede ser una opción en ciertos lugares (como los pulmones, el seno o la tiroides). Para la enfermedad más avanzada (etapa III o IV), el tratamiento, por lo general, es el mismo que se emplea para el linfoma folicular (vea información anterior).