Sesión académica del mes de Septiembre

En la practica clínica

Caso clínico

En esta ocasión les presentamos el caso de un paciente masculino de 25 años, con diagnóstico de infección por VIH diagnosticada hace 7 años, con tratamiento antirretroviral con atazanavir, ritonavir y emtricitabina/ tenofovir, con último PCR ARN de VIH del mes de mayo con < 20 copias/mL, recuento de linfocitos TCD4+ de 546 células/mm3, el cual inicio hace cuatro semanas con nausea, vómito e intolerancia a la ingesta inicialmente de alimentos sólidos, con pérdida ponderal de 5 Kg, dolor epigástrico sin otros síntomas.

A la exploración el paciente se encuentra despierto, orientado, buenas condiciones en general tensión arterial de 110/70 mmHg, frecuencia cvardiaca de 70 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de  19 respiraciones por minuto, temperatura de 37°C, peso de 63 Kg. y talla de 1.70 m. Se halla con cavidad oral bien hidratada, mucosa oral y faringe de aspecto normal,cuello sin adenomeaglias ni masas, tórax normolineo, con amplexion y amplexación conservados, ruidos cardiacos ritmicos de buen tono, sin agregados,área pulmonar sin alteraciones, abdomen plano deprimible, peristálsis presente, no se palpan visceromegalias ni masas, se presenta dolor a nivel de punto epigástrico, resto de exploración normal.

Se realizó una serie esofago gastro duodenal, en donde se observó limitación importante del paso de medio de contraste a nivel del duodeno.  (figura 1)

 Figura 1.- Se observa estrechamiento a nivel duodenal con limitacion importante en el paso del medio de contraste

Al paciente se le realizó una panendoscopia en donde se observó, estrechamiento a nivel duodenal importante

 

Se tomaron  biopsias de la lesion sospechosa, diagnósticandose un linfoma de células B grandes, se  solicito inmunohistoquimica y se envio al servicio de Hematología para recibir quimioterapia

Linfoma asociado con VIH

Las personas infectadas con VIH tienen un riesgo aumentado de linfoma. Aunque las personas con VIH a menudo padecen de formas agresivas de linfoma, como el linfoma difuso de células B grandes, el linfoma primario del sistema nervioso central, o linfoma de Burkitt, sus pronósticos han mejorado considerablemente en los últimos años. El uso de terapia antiretroviral altamente activa (HAART) para tratar el VIH ha ayudado a los pacientes a toleren mejor la quimioterapia.

El problema principal en el pasado consistió en que los pacientes infectados con VIH tienden a presentar bajos recuentos sanguíneos, lo que hace difícil tratarlos con ciclos completos de quimioterapia. Este problema se ha estado resolviendo en algo mediante el uso de HAART y por el uso de medicamentos para ayudar al organismo del paciente a producir nuevas células sanguíneas. Aun así, los médicos administran quimioterapia cuidadosamente, y vigilan minuciosamente los recuentos sanguíneos.

La mayoría de los expertos cree que el pronóstico para la persona con linfoma asociado con VIH depende tanto de la infección con VIH como del linfoma. La terapia moderna contra el VIH puede a menudo controlar la deficiencia inmunológica en los pacientes de sida. Por lo tanto, el pronóstico para esos pacientes que padecen linfoma ha mejorado. El tratamiento del linfoma en sí depende del tipo específico de linfoma.

Linfoma difuso de células B grandes

 

En la mayoría de los casos, el tratamiento para el linfoma difuso de células B grandes es quimioterapia, por lo general con un régimen de cuatro medicamentos que se conocen como CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona), más el anticuerpo monoclonal rituximab. Este régimen, conocido como R-CHOP, usualmente se administra por alrededor de seis meses.

Si el linfoma está en etapa I o II (es decir, si está limitado a uno o dos grupos de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma), se pudiera añadir radioterapia a las áreas de los ganglios linfáticos junto con el tratamiento R-CHOP. Si se administra radiación, entonces el tiempo del tratamiento con el R-CHOP puede ser reducido a aproximadamente 2 a 3 meses. Algunas veces si la masa del linfoma es grande, se pudiera agregar radiación después de un ciclo completo (alrededor de seis meses) de tratamiento con R-CHOP.

Para los linfomas en la etapa III o IV, la mayoría de los médicos administrarán R-CHOP por alrededor de seis meses como tratamiento de primera línea, aunque algunos médicos pudieran preferir administrar otros regímenes de quimioterapia. Las personas con linfoma en ciertas localizaciones (como los senos o los testículos) a menudo también se les administran quimioterapia para tratar el cerebro y la médula espinal. 

Linfoma extraganglionar de zona marginal de células B de tipo linfomas de tejido linfático asociado con la mucosa (MALT)

 

El tipo más común, el linfoma gástrico (estómago), se cree ocurre como resultado de una infección crónica con H. pylori. Debido a esto, el tratamiento es distinto para los linfomas gástricos que para los demás linfomas de este grupo.

Para los linfomas gástricos MALT en sus etapas iniciales (etapas I y II) en personas que dieron positivo a H. pylori, el tratamiento a menudo consiste en antibióticos junto con inhibidores de la bomba de protones, los cuales son medicamentos que bloquean la secreción de ácido en el estómago. Por lo general, los medicamentos se administran por 10 a 14 días, y puede repetirse después de varias semanas. Luego, se repite en ciertos intervalos el examen del revestimiento del estómago usando una gastroscopia (un tubo flexible que tiene lentes se pasa por la garganta) para determinar si la H. pylori ha desaparecido y si el linfoma ha disminuido en tamaño. Aproximadamente dos de cada tres de estos linfomas desaparece completamente con tratamiento de antibióticos, pero algunas veces toma varios meses para que sea eficaz. En los casos donde sea necesario aliviar los síntomas antes de que los antibióticos comiencen a surtir efecto o donde los antibióticos no reducen el linfoma, a menudo la radioterapia al área es el tratamiento preferido. Otra opción puede ser el anticuerpo monoclonal rituximab.

Para los linfomas gástricos MALT en sus etapas iniciales (etapas I y II) en personas que dieron negativo a H. pylori, el tratamiento usualmente consiste en radioterapia al estómago o rituximab.

Para los linfomas gástricos MALT más avanzados (etapa III o IV), los cuales son poco comunes, el tratamiento a menudo es similar al que se emplea para el linfoma folicular (vea información anterior). A los linfomas que no están creciendo rápidamente se les puede dar seguimiento sin tratamiento inmediato. Si el linfoma es grande, causa síntomas o está creciendo, se puede administrar radioterapia al estómago o quimioterapia. Los medicamentos que se utilizan son los mismos que los que se usan contra el linfoma folicular, y puede incluir agentes sencillos como el clorambucilo o la fludarabina, o combinaciones como CVP, a menudo junto con rituximab.

Para los linfomas MALT que comienza en otras partes del cuerpo aparte del estómago (linfomas no gástricos), el tratamiento depende del lugar del linfoma y cuán extenso éste se encuentra. Los linfomas en etapa temprana a menudo pueden ser tratados con radiación local. La cirugía puede ser una opción en ciertos lugares (como los pulmones, el seno o la tiroides). Para la enfermedad más avanzada (etapa III o IV), el tratamiento, por lo general, es el mismo que se emplea para el linfoma folicular (vea información anterior).

14° Simposio Internacional de la AMMVIH

Tercer día de actividades

Por fin llegamos a la última parte de nuestras actividades académicas de este decimocuarto simposio internacional de la Asociación Médica Mexicana de VIH/SIDA A.C. Se comenzó con la ponencia de la Dra Sharon Walmsley, del Hospital General de Toronto, en Canadá, titulada "Situación actual de los inhibidores de la proteasa en la practica clínica"

Inmediatamente después, la Dra Rosa Polo Del Hospital Universitario Carlos III de Madrid, España, presentó la ponencia. "Manejo del síndrome cardiometabólico en pacientes cpon VIH, un enfoque integral", una ponencia excelente, con un enfoque eminentemente clínico, clara y amena.

Tras un breve receso, se  inició en la segunda parte de las actividades de la mañana del sábado 23 de noviembre, la conferencia "Haciendo switch para alcanzar el éxito a largo plazo", en donde el Dr. Rafael Rubio García, del Hospital Universitario 12 de Octubre, en Madrid, España habló sobre las indicaciones para cambiar ya sea por simplificación o efectos adversos las terapia antirretrovirales, considerando las posibilidades de secuenciación de tratamientpo a largo plazo.

 La Dra. Gabriele Arendt, de la Universidad Heinrich Heine, en Düsseldorf, Alemania, presentó inmediatemente después, la conferencia "Alteraciones del sistema nervioso central en pacientes con VIH", en donde consideró las diferenctes posibilidades diagnósticas a las que se enfrentarán los clínicos que tratan pacientes con VIH, contemplando el envejecimiento de esta población y los diagnósticos diferenciales de trastornos neurocognitivos asociados a VIH.

Como última parte de las actividades académicas de la mañana se presentaron por primra vez en este foro científico trabajos libres de investigación, con tres categorías, investigación básica, investigación epidemiológica e investigación clínica, se designaron los mejor calificados para su presentación oral, con un total de cinco trabajos presentados. Además de veinteseis trabajos aceptados para su presentación en forma cartel.

En la tarde, se presentó una sesión de casos clínico por la Dra. Rosa Polo,  con una excelente dinámica, y con gran participación de la audiencia, tras la finalización de esta ultima parte académica, se llevó a cabo la premiación de los mejores trabajos libres presentados en este evento y se presentó la clausura oficial del décimo cuarto simposio internacional de la Asociación Médica Mexicana de VIH. Por la noche se ofreció una cena de clausura. Les agradecemos a nuestros socios, médicos que asistieron a nuestro simposio, profesores su participación y les esperamos en nuestro próximo simposio tendrá lugar del 23 al 25 de Octubre de 2014 en Huatulco, Oaxaca.

14°Simposio Internacional de la AMMVIH

Segundo día de actividades del simposio.

Hoy fue el segundo día de actividades del 14° Simposio Internacional de la AMMVIH, por la mañana se presentaron las ponencias de el Dr Stefan Mauss, del Center for HIV and Gastroenterology de la Universidad Heinrich Heine de Düsseldorf, Alemania,  con una ponencia sobre riesgo cardiovascular y dislipidemia en los pacientes con infección por VIH. Posteriormente el Dr. Bruce Hendry del King College de Londres, Inglaterra, disertó acerca de la principales complicaciones renales en el escenario clínico actual de los pácientes con VIH. El Dr Julian Falutz, de la clinica de VIH y metabolismo del Hospital General de Montreal en Canada, presentó una ponencia sobre lipoatrofia y lipohipertrofia, y su abordaje actual. Finalmente la Dra Gabriele Arendt de la Universidad Heinrich Heine en Düsseldorf, Alemania, presentó una ponencia tratando de las alteraciones neurocognitivas asociadas a VIH, y de las complicaciónes infecciosas de la infección por VIH.   Durante el receso se presentaron los trabajos libres en formato de cartel, que permanecerán hasta el día de mañana en el pasillo frente al auditorio donde se presentan las conferencias del simposio.

En el segundo bloque de actividades de la mañana despues de un receso, se presentó un  simposio por el Dr. Stefan Mauss, titulado, "Beneficio del régimen con una sola tableta (STR)", y porteriormente la ponencia del Dr Omar Marín titulada"Rol de los nucleósidos en la terapia individualizada", tras lo cual concluyeron las actividades matutinas de este día. 

Por la tarde se presentó una sesión de casos clínicos interactivos, iniciando por la Dra. Gabriele Arendt, posteriormente el Dr Mauss, seguido por el Dr. Julian Falutz, y finalizó la sesión de casos el Dr. Bruce Hendry, los casos fueron sobre complicaciones neurologicas, cardiovasculares, abordaje geriatríco del paciente cpn VIH y complicaciones renales respectivamente, tras lo cual se dío por concluida la jornada académica del día de hoy.

Dr. Stefan Mauss.

Dr. Bruce Hendry

Dr. Julian Falutz.

Dra. Gabriele Arednt.

Dr. Omar Marín

14 ° Congreso Internacional de la Asociación Médica Mexicana de VIH/SIDA A.C.

El día de hoy dieron inicio las actividades precongreso del 14°Simposio Internacional de la AMMVIH, con el taller de resistencias titulado "Falla al primer esquema de tratamiento. La consecuencia de la elección de los componentes del primer esquema en la selección del patrón de mutacionesy su consecuencia en las opciones a futuro",  impartido por el Dr. Luis Soto Ramírez, jefe del laboratorio de virologia y biología molecular del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Dr. Salavdor Zubirán"  El taller impartido fue muy interesante y ameno con la presentación de casos clínicos muy ilustrartivos. En breve tendremos la presentacion en nuestro sitio web: http://www.ammvih.org

La inauguración del Simposio en torno de las 19:00 horas fue oficial con el dicurso inaugural de la Dra. Fernanda Gutiérrez Escolano, presidenta de la AMMVIH, posteriormente se dió la conferencia inaugural por el Dr. Vicente Soriano, deln Hospital Carlos III de Madrid, España. Titulada "Perspectivas de la infección a 30 años del descuibrimiento del VIH. Las nuevas guías de tratamiento de la EACS". Posteriormente se presentó la conferencia "El impacto de la baja viremia en VIH y la evolución de la resistencia" presentada por el Dr. Benjamin Young, de la International association of providers on AIDS Care, con un caso clínico introductorio presentado por el Dr. Juan Sierra Madero, jefe del servicio de infectología del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición. "Dr Salvador Zubiran", en la Ciudad de México.